数据“跑”起来 管家“沉”下去——河北魏县妇幼全生命周期健康管理新模式

河北省魏县是百万人口大县，魏县妇幼保健院承担着全县近70万妇女儿童的健康服务重任。立足县域实际，保健院创新实施“5552”工程——孕产妇“五色”管理、妇女“五筛”服务、儿童“五健”行动，以及“两融合”(AI融合、中医融合)，以“数智赋能、医防融合、分级协同、全程管理”为核心路径，依托妇幼大数据中台、AI技术和“云上妇幼”远程医疗平台，打通县、乡、村三级医疗服务壁垒。在此基础上，保健院将“5552”工程与“332”管家服务模式深度融合，以覆盖儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部三大核心业务科室的“三管家”管理机制为核心驱动，贯穿门诊、住院、随访全服务链条，构建“门诊提质、住院增效、随访暖心”的全周期健康服务体系，实现“防、筛、诊、治、康、管”六位一体闭环服务。

孕产妇“五色”管理：AI跑腿、三级联动、管家守护

针对县域孕产妇居住分散、产检不规律、高危识别滞后等难题，保健院牵头建立全县孕产妇“一张网”，实行县乡村三级“五色”分级管理。依托妇幼大数据中台，对全县孕产妇进行妊娠风险评估，按“绿、黄、橙、红、紫”五色分级。村医负责摸排和基础随访，乡镇卫生院负责常规产检和绿色管理，县妇幼保健院负责黄色及以上高危专案管理。一旦出现橙色以上风险，AI系统自动预警打标签，建档医生立即收到信息，借助AI全生命周期建立高危孕产妇阳性个案专病档案，实行一人一档专病闭环管理，明确各级管家及乡、村医务人员个案处置职责，追踪风险转归、治疗干预、康复复查全流程，杜绝失访漏管，确保“发现一例、管理一例、救治一例”。

AI+大数据全程跑腿。通过AI平台统一发布产检日程、智能提醒、线上宣教。针对普通健康孕产妇开展群体保健宣教，对存在血压异常、血糖异常等亚健康风险倾向的孕产妇定向推送个性化科普内容，区分普通群体、亚健康群体开展分层分类健康引导。对未按时产检的，系统自动派单督促上门;连续两次提醒仍未按时产检的，自动通过AI外呼及人工介入等方式追访，并将产检结果录入大数据中台，形成个性化健康档案。依托“云上妇幼”远程会诊平台，乡村检查报告实时上传，县级专家在线审核，发现问题直接启动转诊绿色通道，真正实现“小病就近看、高危有专管、转诊有通道”。

管家全程护航。 “332”管家模式为每一位孕产妇配备专属管家，从孕期检查、住院分娩到出院随访，三管家无缝衔接。产后康复指令通过平台推送至乡镇和村医，管家团队同步跟进线上线下随访。同时，依托“孕妇学校”与“家长、胎儿学校”两大宣教阵地，常态化开展公益科普活动，形成院前、院中、院后健康服务全方位、全过程、全链条。从孕前优生检查、孕期规范产检、住院分娩，到产后42天、新生儿、儿童、青少年直到更老年期的随访，全程数据贯通、闭环管理。

妇女“五筛”扩容：三级联动送筛到人，AI分类打标，管家精准对接

在国家“两癌”免费筛查基础上，保健院主动将盆底功能、肛肠疾病、甲状腺超声纳入免费范围，形成“宫颈+乳腺+甲状腺+盆底+肛肠”五筛体系。关键不在项目多，而在让全县适龄妇女都能方便筛、不漏筛。

三级联动送筛下乡。县级妇幼保健院组建流动筛查车和专家团队定期下沉乡镇;乡镇卫生院负责组织动员和初筛采样;村医挨家挨户通知，对行动不便者上门服务。筛查数据统一汇入大数据中台，AI加人工统一管理，按病种制定标准化SOP健康宣教内容，通过微信一人一档精准定期发送健康科普知识。依托AI全生命周期，对五筛检出的阳性病例自动生成专病个案管理卡，落实阳性病人个案专病管理，记录初筛、复筛、确诊、治疗、术后康复复查全流程信息，由专属管家跟踪个案全周期。针对筛查无异常的健康妇女、存在更年期、炎症、盆底功能障碍等亚健康状态的妇女，开展分层群体保健宣教，分别推送健康维持、亚健康干预、风险预警科普，做到阳性个案重点盯防、普通群体科学引导。

管家精准对接，门诊、住院、随访一体化。依托妇女保健部专属门诊管家机制，为筛查异常妇女提供一对一引导服务，精准对接诊疗需求。需要住院者由管家协调床位、全程陪护。筛查异常者AI自动打标签，分低、中、高风险;低风险AI管，中高风险人工管，纳入专病个案管理清单，管家跟进每一位阳性患者复查、治疗、康复节点，做好个案记录;治疗后需康复者转回乡镇和村医随访管理，管家团队同步跟踪随访。针对广大健康、亚健康女性群体，结合五筛项目开展常态化群体保健宣教，普及妇女常见病预防知识。每位妇女健康状况在平台上动态更新，真正实现“早发现、早诊断、早治疗、早康复”。五筛服务不仅为30—64岁适龄妇女人群筑牢健康屏障，还通过平台延伸至青春期和老年期妇女，做到妇女全生命周期健康守护。

儿童“五健”服务：三级护苗、AI预警前置、管家全程陪伴

围绕儿童“健康体重、健康视力、健康心理、健康骨骼、健康口腔”五大核心，保健院创新开展“五健”专项行动。县妇幼保健院负责制定标准、培训乡医村医、处置疑难危重，乡镇卫生院承担常规体检和初筛，村医建立儿童健康档案、定期随访提醒。所有体检数据实时上传大数据中台，AI自动比对生长曲线，对发育偏离、肥胖、视力异常等及时预警。依托AI全生命周期，将五健筛查发现的视力异常、口腔疾患、肥胖、心理行为异常等阳性儿童纳入个案专病管理，建立儿童专病个案档案，管家联动县、乡、村三级人员，跟踪干预、复查、康复全过程;对于体检正常的健康儿童、存在轻度近视倾向、体重偏高等亚健康风险儿童，开展分层群体保健宣教，推送科学用眼、膳食营养、运动锻炼、心理疏导等科普内容。

管家贴心守护，门诊住院随访全覆盖。依托儿童保健部专属门诊管家机制，从新生儿访视到学龄期健康管理，管家全程陪伴。从0岁新生儿访视到学龄前每年体检再到学龄期健康管理，数据全程贯通。筛查出的问题儿童由县级专家制定干预方案，乡、村两级执行康复指导和随访，持续完善阳性儿童个案专病台账，动态更新干预效果;面向广大健康、亚健康儿童群体结合五健项目做好群体健康科普。危重患儿通过救治中心绿色通道上转，稳定后下转康复，形成“预防—筛查—诊断—治疗—康复—管理”无缝衔接。

接地气的“六进”行动定期组织“进校园”“进社区”“进公园”“进商超”“进夜市”“进机关”，县乡村三级医务人员共同参与，结合儿童五健筛查项目开展面向学生、家长的群体保健宣教，科普近视防控、口腔保健、体重管理、心理疏导等知识，同步做好阳性儿童家庭的个案健康指导。开学之前，举办“儿童五健，平安迎接新学期”首场直播活动，累计观看42209人次，落地保健服务2621人次，产生服务金额307165元。直播除普惠科普外，针对亚健康儿童家庭做重点健康提示，对阳性个案家庭同步由管家开展一对一专病健康指导。

大数据中台+AI+远程医疗+管家服务：让三级联动“看得见、管得住”

保健院建成全县统一的妇幼大数据中台，实现全生命周期健康管理的闭环。通过中台实时掌握全县孕产妇、妇女、儿童的健康底数和动态变化。依托AI全生命周期项目，系统自动识别各类筛查产出的阳性病例，自动生成专病个案管理任务，分配对应管家进行全流程跟踪，实现阳性个案的智能化提醒、闭环追踪;同时区分健康人群、亚健康人群标签，实现群体保健宣教精准定向推送。AI自动分类打标签、预警风险、追踪失访人员，连续两次提醒客户未连接，自动启动AI外呼减少人工电话追访工作量，追访结果统一由人工接管。所有服务环节——防、筛、诊、治、康、管——都在平台上形成闭环，从0岁到老年，从健康到康复，全程可追溯、可管理。疑难需要会诊的，利用“云上妇幼”远程医疗平台即刻远程会诊。

“332”管家模式全面赋能三大业务板块。孕产保健部、妇女保健部、儿童保健部三大核心科室全面落实专属管家服务机制，贯穿门诊、住院、随访全链条。门诊环节，管家一对一引导、优化流程、疏通堵点;住院环节，推出“门诊—病房”一体化服务，患者入院有人陪、住院有温度;随访环节，整合患者回访、产后42天随访等常态化工作，AI定期发送健康科普，针对健康、亚健康群体推送群体保健宣教内容，中高风险及阳性个案由人工电话加入户指导，落实个案专病管理要求，做好个案记录与效果评估。

通过“5552”工程与“332”管家模式的深度融合，魏县妇幼保健院让数据多跑路、管家沉下去，初步探索形成县域妇幼全生命周期健康管理新模式。立足新起点，保健院依托“数智+服务”双轮驱动，持续深化模式内涵，持续依托AI全生命周期做实阳性病人个案专病管理，细化健康、亚健康人群分层分类群体保健与健康宣教工作，推动预防、医疗、康复、管理各环节高效协同、良性循环，努力营造县域妇幼健康新生态，让每一位妇女儿童在全生命周期内都能享受到连续、优质、有温度的健康服务，全力打造县域妇幼健康服务新标杆。