微创胸腔镜：心脏病房颤患者无需开刀

　　今年49岁的张桥(化名)几年前因为心慌、心跳加快去做了检查，结果显示是心房颤 动(简称房颤)，因为当时张桥没有任何心脏病史，突然一下被懵掉了，之后在医生的建议下做了介入治疗，效果却不太理想，医生只有建议他持续观察随访。后来病情缓慢发展，继发左心房血栓，最终发生了大面积脑梗，虽然抢救及时挽回了生命，可是生活质量却大打折扣。
　　
　　这个案例在房颤患者中是非常典型的，首先，房颤的患病人群比较多，在中国有大概一千万左右，而且有年轻化的趋势，特别是孤立性房颤，像这样中年发病的人数在增多，其次，对于孤立性房颤，就是只有心房颤动，而没有其他任何心脏疾病并发症的患者来说，确实一般医生都不会推荐手术治疗，但也知道其他方法治疗效果并不好。“他的治疗每一步都没有错，可是结果错了，这恰恰反映了目前房颤治疗的尴尬境地。”程坦言。
　　
　　房颤治疗传统外科迷宫手术是金标准
　　
　　程主任说，房颤是最常见的心律失常，会引起明显的心悸、焦虑等不适症状，而且影响心脏的排血功能，大概降低30%左右的排血量，严重的可能像张桥那样形成血栓，使脑卒中的几率增加20%~50%不等。以往，对于房颤治疗的方法有很多，药物治疗方面，使用控制心率的药物只能控制症状，预防血栓形成，而不能治愈，而且药物副作用比较大，导管介入治疗一次治愈的比例很低，容易复发，往往需要多次治疗，一次七八万的费用非常庞大，而且最终治愈率也不能尽如人意，并发症也比较多。
　　
　　目前，对于房颤的研究已经可以肯定是因为不明原因引起心房组织结构重构及电生理变化，在心房内形成了折返环。折返环特点不是一个，而是多个；大小不一样；持续时间也不同，有的于瞬间即可消失，至于为什么会形成这些心电折返环还未可知。既然知道了是因为折返环形成的异常电回路影响了正常的心跳，那么，治疗方法也就应运而生：那就是打断心房内所有可能存在的折返环，使得切口之间的空隙区小到不能形成折返，从而阻止房颤的发生，另一方面还要保证窦房结冲动的正常传导。由于手术切割和缝合后，将经过的这些部位的心房肌肉隔离成了很多个绝缘区域，就像迷宫一样，所以被形象地成为迷宫手术。最初的第一代迷宫手术虽然成功率高达99.7%，但是手术后发现，心脏窦房结功能可能因此遭到破坏。“因为手术就像抓人一样，因为不知道哪个是坏人，所以就把好人坏人都抓起来，结果好人抓得多了，心脏功能就受到影响了。”程解释说。
　　
　　迷宫手术经过几代改进，目前，迷宫三手术已经被业界公认为外科治疗房颤的金标准。既然有了治疗金标准，为什么治疗选择上还很尴尬呢？程解释说，这是因为外科手术操作复杂、费时、创伤大、风险也就大，“房颤确实有心衰、血栓、脑卒中的风险，但是也不是每个人都会出现，而且也不会直接致命，30%左右的排血量对于普通正常人来说，也不至于太影响生活。但是一开胸的话，就是20多厘米的刀口，还要锯开胸骨、建立体外循环等等，风险大、创伤大，所以，如果没有冠心病、瓣膜病等急需手术的心脏病可以同时做迷宫手术外，医生一般也不建议患者因为孤立性房颤开胸手术，因为开胸手术对患者的创伤很大。所以虽然有了金标准，可是临床使用的范围比较小，特别是对于占房颤比例80%以上的孤立性房颤患者来说，这个金标准几乎没有用武之地。”程谈到。
　　
　　完全胸腔镜下微创迷宫手术患者不再开胸锯骨
　　
　　随着现代医学的发展，房颤的尴尬境地正在逐渐得以解决。首先，是射频消融手术的成熟，使其可以代替了手术刀，克服了传统迷宫手术切和缝的不足。“射频、冷冻、微波都是类似的原理，就是利用超高温或者超低温来代替切、缝，射频消融通俗点说就像电焊的时候烧一下，把一个东西烧断，或者粘合在一起。”对心房消融与传统的切与缝所取得的结果是相似的。
　　
　　紧接着，有着十几年胸腔镜经验的程开始思索，能否将现代微创外科的胸腔镜技术引入到房颤的外科治疗中，在胸腔镜下做迷宫手术呢？如果可以在胸腔镜下手术，那么好处是很明显的：三个几厘米的小切口，不开胸不动骨，不用金属片支撑切开的胸骨，不需要建立体外血液循环，创伤小、恢复快，特别是对于孤立性房颤的患者来说，也是值得庆幸的。可是，即使理论上是可行的，但实际应用中还是遇到了很大的阻碍。程当时首先遇到的问题就是如何在胸腔镜那么小的开口下，完全暴露左、右心房呢？“左心房虽然叫左心房，可是它的位置是在人体正中间，左右都有一部分，在哪里开口呢？”程思考着，就在这时，他在一次出国讲学的时候得到了灵感，他发现不从常规的胸前开口，从右后方位置开口，心房可以完全呈现在医生的视野中，这一发现让他非常惊喜。所谓创新，就是一个想法。接着，他进行了俯卧右后开口胸腔镜下的尝试，随后又模拟了各种手术中可能出现的状况、改进射频消融设备和技术，提高消融手术径路的连续性和透壁性等，终于，经过300多例手术试验，他的创新手术方式通过了他的导师专家组的鉴定，截止目前，他为很多例经其他方法治疗失败的房颤患者成功施行了“全胸腔镜下迷宫手术”，而且没有复发。“目前来说，如果传统手术是金标准，那么完全胸腔镜下迷宫手术就是白金标准了。这是一种国际领先的微创技术，我们还将继续进行，我们的目标是让房颤患者有质量的享受生活。”程说。
　　
　　在程的病房，记者见到了一位昨天刚刚进行手术的来自苏北连云港的女患者，她恢复很好，很高兴地给记者看了她身上的三个小孔，最大的只有4cm，两个小的只有1cm左右。根据她的恢复状况，三天到一周内就能办理出院了。