浅谈中医对骨性关节炎病因病机

　　骨性关节炎（Osteoarthritis OA）是一种关节软骨退行性变和继发骨质增生的慢性关节疾病，常伴随关节软骨的修复重塑、软骨下骨硬化以及软骨下骨囊肿和边缘骨赘形成。

　　1  发病基础

　　《内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐，而生疼痛。

　　痹证初期多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展，脉络瘀阻，痰瘀互结，则多为正虚邪实；病邪入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。若患者先天不足，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病为正虚，且缠绵日久，不易治愈，且容易感染。

　　痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血的充养，又赖于督肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋时能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿热痹多化热伤阴，得阴精滋润、濡养始能缓解。故本病与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实之证。

　　2  病因病机

　　2.1  正虚是发病的内在因素

　　2.1.1  肝肾亏虚  痹痛虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。华佗在《中藏经》中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”阐明了骨痹与肾脏受损有关。《内经》有云：“肝主筋、肾主骨。”又云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”因此，人到中年以后，肾阴虚较为明显。肾虚不能主骨充髓，而腰为肾之府，故肾虚则腰痛。肝肾同居下焦，乙癸同源，肾气虚则肝气亦虚，肝虚则无以养筋以束骨利机关［2］。肝主筋，膝者筋之府，肝气虚则膝痛，且以夜间为着。又肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络使气血不行，关节闭塞，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形，不得屈伸；甚至出现筋缩肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代头的症状。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限。

　　2.1.2  营卫失调，气血亏虚  《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气瘭疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。可见人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。因营卫亏虚，腠理不密，风寒湿热之邪乘虚而入，致使气血凝涩，筋脉痹闭而成。痹证日久，内舍脏腑，往往伤及真阴，阴伤亦可致血脉涩滞不利，筋脉日益痹闭，邪气日益痼结。

　　另一方面素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。

　　2.1.3  脾虚  脾居中焦，主运化、升清和统血，主四肢肌肉。脾为后天之本，为气血生化之源，故“五脏六腑皆禀气于胃”。脾虚运化作用减弱后，不仅会影响肾精肝血之补充，使筋骨血脉失于调养，还会造成水湿不化，湿浊内聚，痰饮内生，流于四肢关节，引起关节疼痛、重着，晨僵，关节肿胀等病症。而脾虚亦导致肌肉痿软无力，直接影响肢体关节活动，导致OA的发生。

　　2.2  外邪侵袭是发病的诱因

　　2.2.1  风寒湿邪侵袭  《素问·痹论》云：“风寒、湿三气杂至，合而为痹。”湿性重浊而黏腻，所谓“湿胜则肿”，其发为痹，沉着麻木，痹而不仁。蕴而化热，则发为湿热，其病处红肿热痛。更与风寒结党，游走周身，涩滞经脉，疼痛难忍。《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”时“指五脏气旺的季节。肾气旺于冬季，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸削疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。

　　2.2.2  瘀血痰浊痹阻经络  痰瘀均为有形之阴邪。瘀血是血液运行障碍，血行不畅而产生的病理产物。《类证治裁·痹证》说：”痹久必有瘀血“。清·王清任《医林改错》中也有”瘀血致痹“说。故瘀血既是OA的病理产物，也是其病因。

　　痰浊是由水液输布障碍，水湿停滞，聚湿而成，其既是OA的病理产物，又是OA的致病因素。在OA中痰浊的形成亦有多种因素，脾喜燥而恶湿，脾为湿困，则气血生化无源，肾精肝血无以补充，致使肝肾亏虚严重。痰湿阻滞经脉，气血运行受抑，会加重瘀血。所以痰浊又是OA的致病因素［5］。

　　2.2.3  劳损及外伤致病  《素问·宣明五气论》：久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤。说明长期劳损及外伤可形成本病。《素问·阴阳应象大论》说：”气伤痛，形伤肿。“说明损伤气血可导致作肿作痛。由于膝关节的扭、闪、挫伤致膝关节内外组织损伤，脉络受损，血溢于外，阻塞经络，致气滞血瘀，经络受阻，膝关节及周围组织失养，致使伤部发生疼痛。故往往因病致虚，多由闪挫跌仆，气滞血瘀，久则肝肾亏损，脉络失和，渐成痹证。

　　3  结语

　　综上，OA的临证表现复杂，但无外是以肝肾气血亏虚为发病基础合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。故辨证施治，应提纲挈领，犀烛洞幽，根据三因制宜原则，谨慎调理。