国家医保局：今年将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点

人民网北京6月9日电 （记者孙红丽）6月9日，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在国务院政策例行吹风会上介绍，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。

蒋成嘉介绍，去年国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。国家医保局针对性的开发“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

此外，还开发了“重点药品监测分析”模型，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析，如我们发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为，在挽回基金损失的同时，也促进医疗机构强化内部管理，规范合理诊疗。

针对异地就医，积极探索建立模型。如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。

“今年国家医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作，坚持问题导向、坚持聚焦重点、坚持协同高效，推进医保金监管能力整体跃升。”蒋成嘉说。